中医《中医伤科学》第七章：常见骨折病证的治疗（12）

【下肢骨折.股骨转子间骨折】

　　【基本概述】

　　股骨转子间骨折又叫股骨粗隆间骨折。相对于股骨颈骨折者少见。多见于老年人，平均年龄要比股骨颈骨折的患者大5～6岁。股骨转子间部血液供应丰富，因此很少发生骨折不愈合或缺血性坏死，其预后远较股骨颈骨折为佳。

　　【病因病理】

　　发病机理与股骨颈骨折大致相同。

　　骨折分型：根据骨折线的方向和位置临床上可分三型：

　　顺转子间骨折：骨折线自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方，骨折线的走行方向大致与粗隆间线或粗隆间嵴平行。小粗隆或保持完整或成为游离骨片，但股骨上端内侧骨支柱仍保持完整，因此髋内翻不严重，远端因下肢重量而轻度外旋。若小粗隆为游离骨块且股骨内侧骨支柱破碎则为顺粗隆粉碎型，该型髋内翻严重，远端明显上移外旋[如图①].

　　反转子间骨折：骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，骨折线的走行方向与粗隆间线大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位[如图②].

　　转子下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，为横型、斜型、锯齿型或粉碎型，骨折近端可屈曲、外展、外旋移位，远端向内并外旋移位[如图③].

　　【诊断要点】

　　1. 患者多为老年人，有髋部外伤史。

　　2. 髋部疼痛、肿胀明显，有瘀斑。

　　3. 髋关节功能活动丧失，如拒绝活动患肢、不能站立或行走。

　　4. 患肢明显短缩且外旋、内收畸形。

　　5. X线检查可明确骨折部位与类型。

　　【治疗方法】

　　无移位的骨折可采用“丁字鞋”制动，使患肢保持在外展中立位。在卧床期间患者可随时坐起，但要注意“三不”：不盘腿，不侧卧，不负重；六周后可架双拐下地练习行走，待骨折愈合后，患肢才能负重。

　　有移位的骨折应以纠正髋内翻及短肢畸形为主。移位不多的稳定性骨折可行皮肤牵引治疗，牵引重量为2～4公斤，患肢放在外展中立位，足尖向上[如图]，6周后去掉皮牵引，不负重下地活动，骨折愈合后开始负重。

　　移位较多的不稳定骨折，如果患者身体健康，可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量一般为体重的1/7～1/6，同时患肢外展中立位[如图]，定期拍床头X线片，观察外展角度，调整牵引重量，8周～10周后可解除牵引，不负重下地活动，骨折愈合后开始负重。

　　药物治疗

　　按骨折三期辨证用药。老年患者出现并发症时要细心观察，不能麻痹大意，强调整体观念，对老年患者应把保存生命放在首位。

　　【预后】

　　从整体看，患者均为高龄老人，长期卧床易发生危及生命的各项并发症，因此死亡率较高。

　　从骨折局部来看，预后较好。因为粗隆部血运良好，骨折不愈合者较少，也很少发生股骨头缺血性坏死，但是不稳定性骨折，易发生髋内翻畸形，以致患肢短缩，大粗隆上移，臀肌松弛跛行。但患者多为高龄老人，体力劳动不多，轻度髋内翻对患者日常生活影响不大。

　　【下肢骨折.股骨干骨折】

　　【基本概述】

　　股骨干骨折包括粗隆下到股骨髁上之间的股骨骨折。男性多于女性，青壮年及儿童多见，且以10岁以下儿童最多见。

　　【解剖特点】

　　股骨是人体中最长的管状骨，骨干由厚而坚强的圆柱形皮质骨构成。骨干表面光滑，后方有一粗线，为肌肉附着处，在手术切开时用作对位的标志[如图].骨干的髓腔略呈圆形，上中1/3的内径大体均匀一致，有利于髓内钉的作用。股骨干有轻度向前向外突出的弧度，这样有利于股四头肌发挥其伸膝作用，整复骨折时应尽可能保持此弧度。

　　股骨干周围有三组丰厚的肌肉包围，伸肌群（股四头肌）****，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于肌群太厚，股骨干的直径较小，单纯外固定不可能保持骨折整复后的位置。所以除不全骨折外，手法复位、夹板固定后应加用牵引治疗。

　　在股骨干周围的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但却没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群（仅为臀中、小肌，位于臀部附着在大粗隆上，不足以与内收肌拮抗），所以骨折远端有内收移位的倾向。当骨折对位后，又经常有向外侧凸出成角的倾向，因此在骨折治疗中，要注意纠正和防止这种倾向。

　　内收肌群收缩所引起的杠杆作用非常大，甚至在切开复位行内固定术后还要根据情况加用石膏裤或皮肤牵引，否则钢板可以弯曲甚至折断，螺丝钉则可能被拔出。

　　股动、静脉从腹股沟韧带下方出来以后，先在股鞘中，然后在内收肌管中下行，与股骨干相距较远，且有肌肉相隔，因此在上、中1/3骨折时，不易伤及股动、静脉。当股动、静脉穿过内收肌管，转至腘窝部时，即走行在下1/3的后方，因此当下1/3骨折，断端向后成角时，很容易伤及股动、静脉。

　　【病因病理】

　　股骨干骨折多由直接暴力或间接暴力引起。如高处坠落，车祸或受重物打击等暴力形式。

　　直接暴力引起的多为横断或粉碎骨折，间接暴力引起的多为斜形或螺旋形骨折，儿童则可能为不全或青枝骨折。

　　一般健康人的股骨干比较坚强，非强大暴力不易造成骨折，因此，骨折断端移位明显，软组织损伤也比较明显，成人股骨干骨折后，内出血多的可达 500～1500毫升，加之疼痛剧烈，故早期可出现休克现象。股骨干下1/3骨折还有损伤腘动、静脉的危险。股骨干骨折多发生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均为不稳定性骨折。

　　骨折断端因受暴力作用，肌肉收缩及下肢本身的重力和搬运的影响，可以发生各种不同的典型移位[如图].

　　1.股骨干上1/3骨折：移位方向有规律。

　　骨折近段——由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位。

　　骨折远端——由于内收肌群的牵拉而向后、上、内移位。

　　2.股骨干中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无规律，因暴力方向而异。若骨折断端尚有接触而无重叠时，因内收肌群牵拉而向外成角。

　　3.股骨干下1/3骨折：因膝关节囊及腓肠肌牵拉，骨折远端往往向后倾斜，有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。

　　【诊断要点】

　　1. 症状：局部肿胀、疼痛、压痛、功能活动丧失。

　　2. 体征：患肢短缩、成角及旋转畸形，有骨擦音、异常活动，纵轴叩击痛阳性。

　　3. 有末梢血运障碍者应考虑为血管神经损伤。

　　4. X线片可明确骨折的类型及移位的方向。

　　【治疗方法】

　　1. 急救处理

　　股骨干骨折的治疗应开始于急救处理阶段。因下肢重而长，杠杆作用大，如果不适当的搬运和扭动能引起更多的软组织损伤。现场严禁给伤员脱鞋、脱裤或作不必要的检查。最简单的方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起，急送医院。如有合适的木板可在患肢的内外侧各放一木板，内侧抵住会阴部，外侧超过骨盆平面，用布条捆绑住，固定时仍不要脱鞋、脱裤。有一人应抓住患踝略加牵引。

　　2. 治疗方法

　　目前常用的方法是手法复位、夹板固定配合持续牵引；持续牵引复位加夹板固定；切开复位和内固定。

　　（1）整复方法

　　患者仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90°，屈膝90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采用以下手法。

　　上1/3骨折：将患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握住远端由后向前端提。

　　中1/3骨折：将患肢外展，同时以手自断端的外侧向内挤压，然后以双手在断端

　　前后、内外夹挤。

　　下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推送[如图].

　　若股骨干骨折重叠移位较多，手法牵引未能完全矫正时，可用折顶的手法；若斜行、螺旋骨折呈背向移位者，可用回旋手法矫正；若侧方移位较多，可用端提捺正的手法进行矫正。

　　（2）固定方法

　　儿童股骨干骨折：由于儿童生长能力强，塑形能力大，其生长速度也较成人快，故在治疗过程中主要纠正和防止成角和旋转两种畸形即可。其治疗方法与成人略有不同。

　　法一：竹帘固定法：对于无移位或移位不多的新生儿产伤骨折，仅将患肢用竹帘固定2周～3周即可，或用软纸板固定。移位较大或成角大的可略加牵引，复位后再行竹帘固定。

　　法二：悬吊皮牵引：适用于3岁以下儿童。可用粘膏四条分别贴在两下肢内、外侧，长度应达大腿根部，患、健两侧同时牵引，两腿同时垂直上吊，其重量以患儿臀部稍离床为度，健侧应稍重于患侧。牵引数日待疼痛消失后患儿开始在床上转动，为了防止骨折断端向外成角，可使患儿面向健侧躺卧，牵引时间约为3周，后期改用木板外固定2周～3周[如图].

　　法三：水平皮牵引：又叫鲁色尔氏牵引（Russell），适用于4岁～8岁的患儿，牵引重量为2公斤～3公斤，时间为4周左右。

　　成人股骨干骨折的固定方法

　　手法整复、骨牵引、夹板固定：适用于横断骨折。此法复位满意，愈合快，功能恢复好。

　　骨牵引：股骨髁上牵引——适用于股骨干中1/3及远端向后移位的下1/3骨折。胫骨结节骨牵引——适用于上1/3及远端向前移位的下1/3骨折。

　　固定后上1/3骨折应置于屈髋外展位；中1/3骨折应置于外展中立位；下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。

　　（3）练功疗法

　　较大儿童、成人患者的练功活动应从复位第2天开始，先练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动[如图①]，如小腿出现肿胀可适当配合按摩；从第3周起用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的[如图②]；第5周开始则可两手提杆，健足踩在床上支撑、收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围[如图③].拍摄X线片证实骨折端无移位，可从第7周开始扶床架练习站立[如下图④].解除牵引后对上1/3骨折加用外展夹板以防止内收成角，在床上活动1周后即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。经X线片证实骨折端稳定，有连续骨痂时，或改用单拐，之后1周～2周后方可弃拐步行。X线检查若骨折无异常变化，且愈合较好，方可解除外固定。

　　（4）药物治疗